一、基本概况

 “2021年度城乡居民基本医疗保险”是为统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇的项目，根据《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（皖政办〔2019〕14号）、《安徽省医疗保障局关于印发〈安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）〉的通知》（皖医保发〔2019〕11号）精神，结合我区实际，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，完善统一城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，推动实现保障更加公平、管理更加规范、医疗资源利用更加高效。

二、绩效评价工作开展情况

（一）绩效评价的目的、对象和范围

通过绩效评价，掌握“2021年度城乡居民基本医疗保险”实施情况和执行效果，查找项目在决策、过程、产出和效益方面存在的问题，分析其产生的原因，提出解决这些问题的建议，总结项目实施的成功经验，为进一步提高财政预算绩效管理水平，优化预算资金安排提供决策依据。

完善统一的城乡居民医保制度，全面统筹管理。城乡居民医保参保率达到95%以上。落实城乡居民医保筹资政策，稳步提高筹资标准。新增筹资主要用于提高基本医疗保障水平，政策范围内住院费用支付比例达到70%以上，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。普通门诊政策范围内报销比例达到50%以上，城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制落地惠民。深化医保支付方式改革。除应参加职工基本医疗保险以外的所有人员均为城乡居民医保参保对象。

（二）绩效评价原则、指标体系、方法及标准

（1）评价原则：

绩效评价坚持科学规范、公正公开、分级分类和绩效相关的原则。在充分了解项目情况的基础上制定运用科学合理的方法，按照规范的程序，对项目绩效进行客观、公正的反映。

（2）评价主要指标体系：

（3）评价方法：采用定量与定性评价相结合的比较法。

（4）评价标准：采用的标准形式为计划标准和历史标准。

三、综合评价情况及评价结论（附相关评分表）

此次绩效评价在充分了解有关项目政策，初步掌握项目实施基本情况的基础上，通过查阅资料、座谈交流、现场勘察、综合分析等方式，定量评价与定性评价相结合，分析 “2021年度城乡居民基本医疗保险”项目实施情况和项目效益。

本次绩效评价采用百分制（S），满分100分，按得分的高低依次分为优（S≥90）、良（90＞S≥80）、中（80＞S≥60）、差（S＜60）四个等级。

经过审慎评价， “2021年度城乡居民基本医疗保险”项目绩效总得分为99分，评价结果为“优”。

四、绩效评价指标分析

（一）项目决策情况

本次评价项目决策方面共设置20分，得20分，具体如下：

1、项目立项-立项依据充分性，立项程序规范性：

该项目根据《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》、《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则》（皖医保发[2019]11号）和《池州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》等规定，并按重大决策程序，制定并出台了《池州市贵池区统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）》和《关于印发2021年池州市贵池区城乡居民基本医疗保险和大病保险实施方案的通知》两个文件符合国家和省、市规定，管理制度合法、合规、完整。

该指标满分10分，得10分。

2、绩效目标-绩效目标合理性，资金分配合理性：

根据区政府与我局签订的《民生工程目标责任书》（以下简称《责任书》）规定，设立了我区城乡居民基本医疗保险绩效目标。主要体现在六个方面：一是完善统一的城乡居民医保制度，落实市级统筹管理；二是城乡居民基本医保参保率达到95%以上；三是落实城乡居民基本医保筹资政策，稳步提高筹资标准；四是新增筹资主要用于提高基本医疗保障水平，政策范围内住院费用报销比例稳定在70%，普通门诊政策范围内报销比例达到50%以上；五是深化医保支付方式改革。六是实施预算绩效管理，加强基金安全监管。绩效目标设置更具体、清晰、可衡量，与年度预算投资补贴额匹配。为进一步促进绩效目标落实，我区根据省、市要求，继续执行《池州市贵池区统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）》，并在此文件基础上制定了《关于印发2021年池州市贵池区城乡居民基本医疗保险和大病保险实施方案的通知》文件，报销标准等做到分类细化、具体量化。

该指标满分10分，得10分。

（二）项目实施过程情况

本次评价项目过程方面共设置20分，得19分，具体如下：

1、资金管理-资金到位率：

2021年城乡居民医保基金到位48887.04万元，其中，财政补助 32716.04万元（中央财政 19602万元，省级财政 9978万元，市县级财政 3136.04万元）。其他资金 16171万元（个人缴费 15349万元，利息 822万元）。资金到位率100%。

该指标满分4分，得4分。

2、资金管理-预算执行率：

该项目2021年城乡居民基本医保支出45531.16万元。基金使用率 93 %，当年结余3355.88万元，结余率 7 %。

该指标满分4分，得3分。

3、资金管理-资金使用合规性：

该项目的资金按国家财经法规和财务管理制度及相关规定进行城乡居民基金的拨付支出核算。资金的拨付支出有完整的审批程序和手续。基金实行专户管理、封闭运行。区财政设立社保基金专户,经办机构设立基金支出户。执行省、市、区城乡居民补偿方案。账证齐全、规范、整洁，归档及时。

该指标满分4分，得4分。

4、组织实施-管理制度健全性：

根据《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》、《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则》（皖医保发[2019]11号）和《池州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》等规定，并按重大决策程序，制定并出台了《池州市贵池区统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）》和《关于印发2021年池州市贵池区城乡居民基本医疗保险和大病保险实施方案的通知》两个文件符合国家和省、市规定，管理制度合法、合规、完整。

该指标满分4分，得4分。

5、组织实施-制度执行有效性：

该项目每年按财政、医保部门的要求编制下一年度基金预算和本年度的基金决算。参加池州市财政等部门统一组织的预算、决算汇编汇审。按财政部基金财务管理制度建立本地财务管理制度和内部控制制度，规范基金管理。基金的收支核算执行国家基金会计制度和基金财务制度。调整及支出手续遵守相关法律法规和相关管理规定。

该指标满分4分，得4分。

（三）项目产出情况

本次评价项目产出方面共设置20分，得20分，具体如下：

1、数量目标-实际完成城乡居民基本医保参保人数：

该项目城乡居民户籍人口 55.35 万人，参保54.8万人，参保率 99 %；常住人口55.35万人，参保54.8万人，参保率99%。完成95%的目标。各级财政补助标准580元/人，按全部参保人口计，应筹资31795.36万元，实际到账32716.04万元。

该指标满分5分，得5分。

2、数量目标-完成病种数：

2021年继续执行按病种（组）政策，并且不断增加病种，由原来仅在二级以上公立医院推广到符合条件的民营医院执行,可执行的病种已达358种，进一步完善医共体按人头付费总额预算方案，积极探索支付方式改革，并于5月份起推进镇（街）卫生院按床日付费试点改革，截止11月底，全区镇（街）卫生院按床日付费执行率48.6%。普遍开展门诊统筹报销，不实行门诊统筹个人账户。2021年12月底，贵池区城乡居民基本医保基金累计结余2.54亿元，按当年平均月支出额，可支配 6个月。

该指标满分5分，得5分。

3、质量目标-参保人员政策范围内住院费用报销比率：

该项目2021年本区参保患者住院（不含住院分娩定额报销）报销6.32万人次，医疗总费用56059.9万元，政策内可报销医疗费用43786.8万元，基本医保报销33015.25万元，政策内支付比例达75.4%，完成70%的目标。

该指标满分5分，得5分。

4、时效指标：

当年财政补助按时到位。其中，地方财政补助在2021年9月底前全部到位。

该指标满分5分，得5分。

（四）项目效益情况

本次评价项目效益方面共设置40分，得40分，具体如下：

1、项目效益-可持续发展效益：对健全完整的医疗保障体系成效明显。保障了广大群众的基本医疗需求。

该指标满分15分，得15分。

2、项目效益-社会效益：通过城乡居民基本医疗项目实施，有效缓解居民看病贵和因病致贫问题。一定程度上促进社会和谐稳定。

该指标满分15分，得15分。

3、服务对象满意度：贵池区医保局每季度都会同区卫健委以问卷调查的形式对参保对象进行满意度进行抽样调查，参保对象对居民医保政策、医保经办和服务的满意度达到90%以上。

每年筹资前我们都要进行宣传，通过短信、电台电视及展板、进社区等方式大力宣传医保缴费、医保政策、贫困人人口报销及城乡医疗救助等民生工程政策，使参保者普遍知晓。

该指标满分10分，得10分。

上述详细指标内容、指标解释、评分标准及得分情况详见附表。

五、存在问题及原因

（一）住院支出方面。2021年我区城乡居民住院率12%,住院人次和基金支出额都在高位运行，究其原因，一是我区参保人口在外务工量大、区域内医疗机构整体服务能力不强，参保人员市外就诊需求高。二是部分医疗机构入院指针控制不严格，门诊转住院、挂床住院，不合理用药、不合理检查等，这些都加大了医疗费用和基金报销支出。

（二）门诊慢性病支出方面。我区慢性病人数多，支出金额占比较高，主要原因是慢性病患病人数增长快，比如饮食控制无效的糖尿病、二级以上高血压和恶性肿瘤以及抑郁症等疾病，这都加重了基金支出的压力。

六、有关建议

（一）在市、区医保局领导下，依法加大对欺诈骗保行为的打击力度，充分发挥基金监管人员的作用，将网上核查与现场核查、定期督查与不定期督查结合起来，发现问题随时核查。同时，加大宣传力度，保持反欺诈骗保高压态势。让医疗机构和参保人员都明白欺诈骗保后果的严重性。

（二）加快建设医保智能审核系统，充分利用高科技力量，使医疗费用审核更加科学、合理，更加快捷方便。

（三）加大跨省异地就医工作力度，加快普及跨省就医即时结报，既方便参保患者，更能防止造假骗保行为的发生。

（四）控制转诊，在市内诊疗技术许可的情况下，控制参保患者盲目去市外就诊，降低外出就诊率。

（五）严格控制参保患者小病大治，控制医疗机构门诊转住院、挂床住院以及不合理诊疗、不合理用药的违规行为。

 

附件： “2021年度城乡居民基本医疗保险”项目绩效评分表

2021年度城乡居民基本医疗保险项目支出绩效评价评分表
一级指标	二级指标	三级指标	分值	指标解释	指标说明	得分
决策	项目立项	立项依据充分性	4	项目立项是否符合法律法规、相关政策、发展规划以及部门职责，用以反映和考核项目立项依据情况。	1.项目符合国家法律法规、发展规划和相关政策，得2分； 2.项目与部门职责范围相符，属于部门履职所需，得2分。	4
		立项程序规范性	4	项目申请、设立过程是否符合相关要求，用以反映和考核项目立项的规范情况。	项目按照规定的程序申请设立，有符合要求的审批文件、材料，得4分	4
	绩效目标	绩效目标合理性	2	项目所设定的绩效目标是否依据充分，是否符合客观实际，用以反映和考核项目绩效目标与项目实施的相符情况。	1.项目设置绩效目标，得1分； 2.绩效目标内容清晰明确，能反映财政支出的主要情况，得1分。	2
	绩效目标	绩效指标明确性	2	依据绩效目标设定的绩效指标是否清晰、细化、可衡量等，用以反映和考核项目绩效目标的明细化情况。	1.将项目绩效目标细化分解为具体的绩效指标，得1分； 2.通过清晰、可衡量的指标值予以体现且符合实际，较为科学、全面，得1分。	2
	资金投入	预算编制科学性	4	项目预算编制（主体是指项目资金管理使用单位，下同）是否经过科学论证、有明确标准，资金额度与年度目标是否相适应，用以反映和考核项目预算编制的科学性、合理性情况。	1.项目预算编制经过科学论证、有明确标准,资金额度与年度目标相适应，得2分； 2.项目预算编制细化程度合理，功能分类和经济分类编制准确，得2分； 对上述标准，没有完全符合的，可酌情扣分。	4
		资金分配合理性	4	项目预算资金分配是否有测算依据，与补助单位或地方实际是否相适应，用以反映和考核项目预算资金分配的科学性、合理性情况。	1.项目资金按统一、明确的分配标准进行分配，得2分； 2.项目资金安排经过相应的审批管理程序，符合规定要求，得2分。	4
过程	资金管理	预算执行率	5	项目预算资金是否按照计划执行，用以反映或考核项目预算执行情况。	预算执行率得分=实际预算执行率×分值	5
		资金使用合规性	5	项目资金使用是否符合相关的财务管理制度规定，用以反映和考核项目资金的规范运行情况。	1.资金支付手续齐全，审批流程规范，不存在大额现金支付、不合规票据支出等违规现象，得4分；                                       2.存在截留、挤占、挪用、虚列支出等，本指标不得分。	5
	组织实施	管理制度健全性	5	项目实施单位的财务和业务管理制度是否健全，用以反映和考核财务和业务管理制度对项目顺利实施的保障情况。	1.制定了项目实施管理制度，且制度完善健全，符合相关法律法规的规定，切合实际需求，得2分； 2.单位制定项目资金管理办法，得2分；	5
		制度执行有效性	5	项目实施是否符合相关管理规定，用以反映和考核相关管理制度的有效执行情况。	1、项目实施符合项目实施管理制度各项要求，得3分； 2、项目支出符合项目资金管理制度各项要求，得2分。	5
产出	产出数量	实际完成率	10	项目实施的实际产出数与计划产出数的比率，用以反映和考核项目产出数量目标的实现程度。	1、实际完成率=（实际产出数/计划产出数）×100%； 2、本项得分=项目实际完成率*分值	10
	产出质量	质量达标率	10	项目完成的质量达标产出数与实际产出数的比率，用以反映和考核项目产出质量目标的实现程度。	项目实施质量标准完全符合设立绩效目标时的计划标准、行业标准、历史标准或其他相关标准进行计量，得10分；部分符合，酌情扣分。	10
	产出时效	资金拨付及时性	3	项目资金按照相关文件规定及时拨付	项目资金按照相关制度、文件、合同等规定，按时拨付，得3分。	3
		工作完成及时性	3	项目实际完成时间与计划完成时间的比较，用以反映和考核项目产出时效目标的实现程度。	项目按照实施计划或相关文件规定的时间内完成，得3分。	3
	产出成本	成本节约率	6	完成项目计划工作目标的实际节约成本与计划成本的比率，用以反映和考核项目的成本节约程度。	成本节约率=[（计划成本-实际成本）/计划成本]×100%×分值。	6
效益	项目效益	实施效益	5	项目实施取得的经济效益（如不适用，该项不扣分）	项目实施所产生的经济效益。可根据项目实际情况有选择地设置和细化。	5
			5	项目实施取得的社会效益	项目实施所产生的社会效益。可根据项目实际情况有选择地设置和细化。	5
			5	项目实施取得生态效益（如不适用，该项不扣分）	项目实施所产生的生态效益。可根据项目实际情况有选择地设置和细化。	5
			5	项目实施取得的可持续影响	项目实施所产生的可持续影响效益。可根据项目实际情况有选择地设置和细化。	5
		满意度	8	社会公众或服务对象对项目实施效果的满意程度。	服务对象满意度得分=实际满意度*分值	7
合计			100			99