陈晛代表：

您提出的关于进一步加强医保总额预算管理助力医疗机构高质量发展的建议（第83号）收悉，贵池区政府高度重视，市医保局、卫健委分别于4月底和5月初向我区报送了协办函，现就办理情况答复如下：

一、总额预算管理实施过程

2012年，根据省财政厅、卫生厅《关于印发<安徽省全面实施新型农村合作医疗基金住院费用支付总额预算管理的暂行办法>的通知》（财社〔2011〕1561号）和《关于做好新型农村合作医疗基金住院费用支付总额预算管理工作的通知》（财社〔2012〕252号）精神，按照“以收定支、按量分配、合理补偿、与医疗机构新农合管理相挂钩”的原则，在考虑医保基金总量和维护基金安全可持续运行的基础上，制定《贵池区2012年新型农村合作医疗住院费用支付总额预算管理实施方案（试行）》（贵卫〔2012〕201号，以下简称实施方案），自2012年7月1日起实施，对池州市人民医院、池州市二院、池州市中医医院实行总额预算管理，出现超支，按考核得分情况，由贵池区医保基金与医疗机构按不同的比例分担。2013年末，全省已有部分县区新农合基金出现“破盘”情况。2014年开始，原省农合办多次在全省会议上强调要坚持“量入为出”原则安排基金支出，不能“破盘”，确保新农合基金安全。2014年当年我区新农合基金总量仅有1.97亿元，基金收支矛盾突出，如果不采取有效措施，加强基金管理，必然危及基金安全，加之2013年末我市也有个别县区新农合基金“破盘”。为此，根据原省农合办要求，结合市区两级实际情况，2014年1月份，经原贵池区新农合管委会会议研究（池州市贵池区新型农村合作医疗管理委员会会议纪要〔2014〕1号），总额预算管理实行“总额包干、超支不补”。同时调整了考核方法，预留总额预算的20%部分作为考核兑现资金，年终考核合格则兑现全部预留资金；如考核不合格，则按得分多少兑现部分预留资金；超支部分由医疗机构全部承担。2016年我区开展紧密型医共体建设试点工作，将城乡居民基本医保基金按人头总额预算交由两个医共体包干使用“结余留用，超支由医共体牵头及成员单位共同分担”，不再对池州市二院、池州市中医医院实行总额预算管理。

二、关于您提出的“深入查找分析超支原因、精准核定年度预算、建立激励约束机制”三点建议，答复如下：

（一）池州市人民医院超支主要原因分析

1、住院人次增长不合理。市医院未严格执行分级诊疗制度，不合理收治入院，导致该院城乡居民医保病人住院人次增长过快（2013年增长17.7%，2014年增长10%，2015、2016两年继续保持高位，2017年增长13%，2018年增长12%，2019年增长达到33.6%）。加之该院2012年以来很少有严重疾病恢复期的下转病人，既加重了参保对象相同病种就医费用支出，又增加了自身总额预算支出。

2、住院次均费用增长不合理。在对该院的考核、稽查中多次发现重复收费、不合理用药、不规范收费等现象。次均住院费用2012年到2020年平均涨幅6.3%（2013年涨12.7%，2014年涨10.6%，2015年涨9.2%，2020年涨17.2%）。次均住院费用的涨幅不符合省卫健委《关于进一步完善新农合费用控制管理办法的通知》（卫基层秘〔2012〕175号）文件规定的三级医疗机构“三费”（指药品费、材料费、检查化验费）涨幅控制在5%以下的规定。2019年10月省医保局飞行检查发现，市医院通过分解住院、过度检查（体检式住院、含降低标准住院）多收护理费等方式违规使用医保基金480.76万元，依协议予以追回，并按违约金额三倍扣除医保基金1442.28万元。

（二）近几年池州市人民医院年度总额预算核定及调整情况

1、合理核定年度预算总额。医保局成立以来一直本着“以收定支”的原则，参考上年三项指标，确定市医院住院总额预算。2019年总额预算核定为7192万元，比上年度增长10.45%，2020年总额预算核定为10092万元，比上年度提高40.3%(其中：2020年含城镇居民基数1400万元，剔除后增长20.8%)，2021年总额预算核定为1.15亿元，比上年增长14%（比2021年城乡居民医保筹资增幅高11.3个百分点，比医共体按人头付费总额增幅高3.2个百分点）。2022年结合贵池区城乡居民医保基金筹资总额和市医院实际，确定池州市人民医院2022年城乡居民基本医保基金住院总额控制指标=（2019年度统筹基金实际发生费用占比+2020年度统筹基金实际发生费用占比+2021年度统筹基金实际发生费用占比）/3×2022年城乡居民参保筹资总额（考虑到池州市人民医院医疗技术水平提升，在预算时并未扣减当年计提的风险金和留存金）。2022年总额预算核定为12980万元，比上年增长12.8%（2022年贵池区城乡居民参保筹资同比增幅2.7%）。

2及时调整预算保障政策性医疗费用支出。2017年开始执行贫困人口综合医保政策，贫困人口基本医保报销比例有所提高。当年在核定市医院住院总额预算时，另外增加246万元用于市院提高贫困人口报销待遇。从2017年起，区财政每年都安排不少于900万元用于贫困人口综合医保支出。因贫困人口医保报销政策继续实施，在核定住院总额预算时已包含了贫困人口全部数据。

（三）加强预算刚性约束

总额预算管理有利于减轻参保居民负担，有利于控制或降低医保基金风险、促进基金平稳运行。市医院总额预算是根据实施方案“以收定支、量入为出”的原则进行科学合理编制的，经贵池区原合管委会议和现医疗保障工作领导小组会议通过、向市医院反馈后，以正式文件印发，每年的城乡居民医保基金均已完成年度决算。2022年贵池区医保工作领导小组会议研究决定对池州市人民医院城乡居民医保基金使用在总额预算内的全部结余留用，激励医疗机构自我管控，我省周边地区也均未对医疗机构超支部分进行分担。建议池州市人民医院在今后的工作中进一步保障好参保对象的合法权益，落实好DRG支付方式改革的各项工作要求，维护好人民医院的公益性质。

三、下一步工作打算

针对您反映的问题和提出建议，下一步，贵池区将进一步深入研究吸纳，并做好以下工作。

1.加强总额预算单位等医疗机构交流沟通。进一步向医疗机构宣传总额预算政策，定期通报我区基本医保基金收入和支出情况，帮助医疗机构查找分析超支原因、落实分级诊疗、规范医疗服务行为，常态化地开展基金监管，促进医疗机构强化自身建设，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，维护基金安全。

2、深化医保基金支出方式改革。认真贯彻落实《关于印发池州市按疾病诊断相关分组付费工作实施方案的通知》（池医保发〔2022〕1号）精神，自2023年6月起，贵池区执行《池州市按疾病诊断相关分组（DRG）付费总额预算管理办法》、《池州市按疾病诊断相关分组（DRG）付费管理办法（试行）》等相关配套文件规定，将我区职工和城乡居民参保人员在本市DRG付费方式改革范围内定点医疗机构发生的纳入DRG结算住院费用实施总额预算下按疾病诊断相关分组（DRG）付费。

感谢您对我区医疗保障事业的关心支持！

（联系人：毕四清 联系电话：159****6650）