袁宁代表：

您提出关于城乡居民设立个人医保账户的建议（编号：第116号）收悉，现就办理情况答复如下：

一、基本情况

我国的医疗保障制度实行的是城镇职工医疗保险制度和城乡居民医疗保险制度二维的体制，两者的缴费标准不同，享受的医保待遇也不同。主要表现在缴费水平的差距，城镇职工医疗保险制度设立了医疗保险个人账户，主要鉴于职工医疗保险缴费水平比较高，2025年，职工医疗保险按照最低缴费基数4227元计算，个人每年缴纳1014元，单位每年缴纳3702元。个人缴费部分计入个人账户，个人账户的使用范围主要是用于门诊待遇和住院个人支付部分。城乡居民医疗保险2025年度缴费标准为每年400元。不同身份的人可以自主选择参加职工医保或者城乡居民医保，这两者是互相补充的关系，不是对立的关系。

二、关于您提出“...但是当前的医疗保障制度仍有需要改进之处...建议：设立城乡居民合作医疗保险个人账户，其返还率可以低于职工医保的返还比率，但要有一定比率的返还...”的建议 

城乡居民基本医疗保险制度整合了原有的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度。原新农合于2003年起开始推行，部分地区建立了个人（家庭）账户，主要用于支付小额门诊费用。原城镇居民医保于2007年起开始推行，开展门诊统筹，不设个人账户。合作医疗制度建立初期，为提高居民参保的积极性，扩大制度覆盖面，建立了个人（家庭）账户，主要用于支付个人（家庭）发生的门诊费用。但是在实际运行过程中，个人（家庭）账户这一门诊保障方式存在着很大的弊端。主要包括：一是额度很小保障不足。个人（家庭）账户往往只有几十元，保障能力极其有限。二是共济能力差。参保人员之间缺乏互济，负担不均衡，没有体现医疗保险互助共济的基本原则。

2019年，国家医疗保障局、财政部印发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）。实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。作为县区医疗保障部门没有权限出台设立医疗保险个人账户政策。

城乡居民医保制度建立后，虽然没有设立个人账户，但设立了城乡居民普通门诊、大额门诊和两病门诊待遇。1.普通门诊：在参保地市域内一级及以下定点基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）发生的政策范围内普通门诊医药费用，不设起付标准和单次报销限额，基本医保基金报销比例为 60%，年度报销限额 150 元。2.大额普通门诊：参保城乡居民在二级及以上医疗机构普通门诊发生的不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的医药费用，年度起付线为1000元，合规费用超过起付线以上部分报销比例为45%，年度报销限额为2500元。3.两病门诊：未达到高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊慢特病认定标准的“两病”患者，在参保地市域内一级及以下定点基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）发生的政策范围内“两病”门诊药品费用由统筹基金支付，不设起付线，报销比例为 55%（高血压限额350元、糖尿病限额400元）。同时建立了门诊慢特病制度，对于83种类的慢性病纳入了报销范围。

医疗保障是一项坚持覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度的制度，坚持可持续方针、遵循保障水平与经济社会发展相适应、权力与义务相对应、公平与效率相结合的原则。城乡居民医保筹资实行个人缴费和财政补助相结合，对特困、低保、退捕渔民、80周岁老人、残疾人等困难人员其个人缴费部分由区政府进行部分或者全额资助。按照收支平衡原则，根据基金支出情况，建立筹资标准确定和调整机制。

三、下一步工作措施

我们将充分借鉴您的建议，深入研究分析，积极向上级医保部门提好的建议，进一步提高门诊保障水平。同时，加大医保政策的宣传力度，通过创新宣传形式，拓宽宣传渠道，让人民群众能够更加理解医疗保障制度设计的初衷。

最后再次感谢您一直以来对我区医疗保障工作的关心和支持！

（联系人：鲍杰 联系电话：0566-2028787）

 

 

 

 

池州市贵池区医疗保障局

2025年4月1日