2025年，在区委、区政府的高度重视和坚强领导下，区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习习近平法治思想，认真贯彻落实法治政府建设各项决策部署，压紧压实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，将法治意识贯穿于医疗保障事业发展的始终，切实保障人民群众健康权益。现将有关工作情况报告如下：
一、2025年法治政府建设主要举措和成效
（一）强化法治思想引领，压实法治主体责任
将法治建设纳入年度工作要点，与业务工作同部署、同考核。党政主要负责人严格履行第一责任人职责，定期研究法治工作。主持召开专题会议，部署和协调解决法治建设重大问题。领导干部带头学习并组织开展法律知识培训,将法治思想纳入中心组学习重点，发挥“头雁效应”。推动依法决策，严格执行“三重一大”集体决策制度，保障决策科学民主合法。
（二）规范监管执法行为，坚持公正文明执法
1.全面落实“三项制度”。行政执法公示、全过程记录、重大执法决定法制审核。全面推行行政执法公示制度，准确及时主动公开行政执法主体、人员、职责、权限、依据、程序和随机抽查事项清单等信息。通过规范的书面、音像等记录方式，对行政执法启动、调查、审查、决定、送达、执行等全过程进行记录。落实法律顾问制度。医保法律顾问参与全局日常依法行政工作，为重大行政决策、重要政策制定、行政行为和执法行为等提供法律服务，把好局有关工作的法律源头关；开展重大行政执法决定法制审核制度。在行政处罚等方面加强法制审核，规范执法行为，提高执法质量，保障行政执法决定的合法性、合理性。
2.保持基金监管高压态势。加强基金监管执法队伍建设，依法依规开展基金监管。综合运用日常检查、飞行检查、专项整治等方式，严厉打击欺诈骗保行为，公开曝光典型案例。全年完成辖区内所有定点医药机构全覆盖检查工作，依法依规处理各类违法违规行为，累计追回（拒付）医保基金2063.1万元。对5家医药机构实施行政罚款，对31家机构进行医保支付资格记分处理，对41家定点医药机构中止或解除医保服务协议。向公安部门移送4条线索；向纪检监察部门移送4条线索；向卫健部门移交诊所管理不规范、过度诊疗等46条线索；向市场监管部门移交药品进销存不规范、药师不在岗等36条线索，形成多部门协同监管。
（三）优化法治营商环境，提升公共服务效能
1.深化“放管服”改革。推进“互联网+医保服务”，实现高频事项“掌上办”“网上办”。继续探索“互联网+医保”新模式，推进医保服务“掌上办”“网上办”。摸索拓展“处方流转”渠道。尝试将互联网医院纳入医保定点，实现适时处方流转，方便参保群众门诊处方购药。
2.落实“减证便民”政策。取消不必要的证明材料，推行证明事项告知承诺制。全力实现高频、面广、跨部门“一件事”高效办理，推动“关联事项集成办、医保待遇免申办、审批事项加速办、医保业务多元办”，提升群众、企业及医药机构对医保服务满意度。实行医疗保障协议考核系统上线，为优化营商环境，继续优化医保协议管理工作，尽可能提质增效，缩短评估时间。
（四）深化普法宣传教育，夯实全民法治基础
1.聚焦责任制，规范医保基金使用。利用定点医药机构集中培训等契机，通报两定机构医保违法违规典型案例，常态化宣传医保政策法规。在日常检查中，充分听取定点医药机构的申诉意见、理由，执法人员直接面向定点医药机构开展有针对性的答疑解惑、释法说理，把法律法规讲清楚，把政策规定讲清楚，把目录内涵讲清楚，把违规问题讲清楚，把整改措施讲清楚，让定点医药机构充分认识到违规问题的性质和原因，提高安全规范使用医保基金的意识和水平，以规范执法促进精准普法，增强普法的针对性和实效性。
2.聚焦宣传培训，全面提升法治能力。一是定期组织医保法律法规学习，结合现场检查开展政策宣传；通报典型案例开展警示教育，全年编印发放宣传折页8万份，宣传海报1千份，在集中宣传月期间多渠道普及医保政策，提升群众知晓率。二是日常，采取“监管+宣传”模式，在全覆盖检查中同步开展政策宣讲、向两定机构发放宣传资料等。三是组织辖区内定点医药机构签订医疗保障信用承诺书，引导医疗机构规范诊疗服务行为，切实保障参保人员医保权益，强化行业自律与个人守信意识，坚决抵制医保失信行为，推动形成医保基金监管共建共治共享的良好格局。积极营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的舆论氛围。
3.聚焦法治素养，推动普法工作常态长效。坚持把党的领导贯穿医疗保障法治建设全过程，定期召开党组会议，研究部署医保系统法治建设和普法工作。完善局党组理论学习中心组学法和领导干部年终述法、依法决策和问责等制度，坚持会前学法制度，将习近平法治思想和《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国民法典》《社会保险法》《社会保险经办条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规规章作为重点普法内容，在理论学习中心组、党组会、局务会等开展学习，推动领导干部带头推动学法普法落到实处。
二、存在的不足和原因
虽然我局在推进法治政府建设方面取得了一定的成绩，但与上级的要求相比还有差距，在肯定成绩的同时，也要清醒地认识到，当前工作中还存在一些问题和短板。如：部分干部职工运用法治思维破解监管难题、优化服务的能力有待提升；行政执法经验相对不足、法制工作专职专业人员力量有待加强；执法监管能力有待加强，监管任务重与专业力量不足的矛盾突出，面对新型、隐蔽的违法违规行为，执法效能面临挑战。
三、2026年工作安排
（一）持续强化法治思维，深化法治思想学习，提升队伍依法履职能力。以习近平法治思想为指导，围绕法治政府建设工作要求，紧密结合医疗保障工作实际，强化集中学习，组织全体干部职工积极参与各类法治理论学习活动，不断提高法治素养，加深对于立法的认同、对相关法规核心内容的了解，切实将法治理念内化于心、外化于行，不断提升依法履职能力水平。
（二）持续提升执法效能，加强监管力量建设，运用大数据、人工智能等技术提升智能监控和精准打击能力。进一步强化行政执法人员法律法规和监管业务知识的培训教育。基金监管继续保持高压态势，并通过“点穴式”检查等手段提升执法精准性。将大数据、人工智能等智能监控由事后审核向事前提醒、事中控制延伸，实现事前、事中、事后全流程覆盖。促使医疗机构增强自律自控，主动优化出入院标准、诊疗行为、治疗收费等行为。一是动态记录定点医疗机构医疗服务行为和参保人员就医行为，推行医保监管事前提醒与控制；二是实时监控医疗服务、医疗费用的真实性，推动医保监管事中管控；三是筛查疑点数据，提供精准线索，开展线上、线下相结合的靶向监管。基于事前提示、事中预警和事后追溯的全过程监管模式，高效精准地对就医环节、结算环节进行监控和管理，提升基金监管的效率。
（三）持续推进柔性执法，开展规范涉企行政执法专项行动，打造法治化营商环境。一是坚持公平公正，包容审慎有“尺度”。为精准把握医保基金监管柔性执法的“度”，在适用行政处罚自由裁量权给予减轻或从轻处罚时，避免办案过程中出现裁量不当、处理畸轻畸重、同案异罚、宽严失度等问题，让开出的每一个案件“罚单”都能合法、合理、合情，让柔性执法有“尺度”，逐步提高医保基金监管行政执法公信力；二是坚持公开透明，案件查办有“法度”。坚持包容审慎监管与坚守医保基金安全底线相统一，区分不同违法行为，对涉及定点医药机构不触碰医保基金安全底线的一般违法行为，采取协议管理的方式进行有效监管，体现执法“温度”；对欺诈医保基金的行为，坚持重典治乱，体现执法“刚性”。在医保行政执法过程中，严格行政执法“三项制度”，将法制监督贯穿行政处罚全过程，最大程度实现执法办案的公平、公正、透明，进一步提升行政执法案件质量，管控好关键环节执法风险，实现精准执法，依法行政；三是坚持教育和处罚相结合，柔性执法有“温度”。推行医保基金信用监管，帮助全区定点医药机构不因小过失而贻误大发展。根据具体案件情况，采取说服教育、行政约谈、行政回访等方式，推进包容审慎制度的落实。积极引导全区定点医药机构自觉守法、自我纠错，切实解决重罚轻管、以罚代管、机械执法、一罚了之等问题，让行政执法更有“温度”，切实提高执法容忍度、规范度和发展宽松度，营造严宽相济、包容有度的市场主体发展环境。
（四）持续创新普法宣传，针对不同群体开展精准普法，提升宣传感染力。将法治要求嵌入基金监管、支付改革、经办服务等各环节。将普法工作与医保基金监管、待遇保障等核心业务深度融合，通过机制化推进、精准化传播、场景化渗透，让医保政策法规走进群众生活，为全区医保事业高质量发展筑牢法治屏障。